郭旭峰，李斌，华荣，等．全俯卧位胸腔镜食管癌根治术单中心临床效果报告[J]．中华外科杂志，，59（8）：-．

全俯卧位胸腔镜食管癌根治术单中心临床效果报告

郭旭峰　李斌　华荣　孙益峰　李志刚

｛医院　上海医院胸外科｝

Cushieri［1］于年报告了全俯卧位胸腔镜食管切除术。年，Palanivelu等［2］报告了一组大宗全俯卧位胸腔镜食管切除术病例，证实了该术式安全可行且能够明显缩短手术时间。自此，全俯卧位胸腔镜食管切除术逐步获得应用。目前，胸腹腔镜联合微创食管切除术（minimallyinvasiveesophagectomy，MIE）已在大的医疗中心常规开展。国内医师胸部操作均采用侧俯卧位即患者躯体90°左侧卧位基础上再向腹侧前倾30°~45°［3］。全俯卧位MIE通过更好地暴露食管所在后纵隔区域，有进一步提高肿瘤切除手术质量，减少术后肺部并发症的潜在优势［4］。我中心尝试施行全俯卧位MIE，并对操作流程进行了优化，现将研究资料报告如下，旨在初步评价该术式的安全性和短期效果。

资料与方法

一、一般资料回顾性分析医院胸外科同一手术组年7—12月连续实施的全俯卧位MIE治疗的30例患者的临床资料。术前临床分期、新辅助治疗后临床再分期及术后病理学分期均采用AJCC第8版食管癌分期系统［5］。男性25例，女性5例，年龄65.5（29.0）岁（范围：48~82岁）。组织学类型均为鳞状细胞癌，肿瘤位于胸上段、中段、下段分别有3、12、15例。cT1、cT2和cT3~4a期患者分别有1、7和22例，cN0、cN1和cN2期患者分别有17、9和4例。术前接受新辅助治疗患者占10.0%（3/30）。二、手术方法1.适应证：（1）术前食管镜活检病理学明确诊断为食管鳞状细胞癌；（2）经规范的体检和影像学检查，包括颈部超声、胸腹部CT增强扫描、上消化道造影和肿瘤核素显像，明确为胸段食管癌，且临床分期为cT1~4aN0~2M0；（3）一般状况良好，心肺功能及其他器官功能正常；（4）不合并其他恶性肿瘤。2.体位和入路：采用全身麻醉单腔气管插管并右侧支气管阻塞，头稍右转以显露气管插管（图1）。麻醉成功后，患者取全俯卧位，胸前略垫高，右上肢似自由泳姿势前伸，左上肢自然后伸（图2A）。镜孔选取肩胛线第9肋间，操作孔选取腋中线第3、5、7肋间和肩胛旁线第6肋间（图2B），共5孔完成胸部操作。术者、扶镜手和助手在患者躯体右侧，均常规坐位操作。图1　全俯卧位微创食管切除术前的气管插管照片　图2　全俯卧位微创食管切除术中进行胸部操作时患者的体位（2A）及腔镜套管位置（2B）3.手术方式：所有患者均采用全俯卧位胸腔镜联合腹腔镜完成右胸入路McKeown术，剑突下小切口制作管状胃，颈部完成食管胃机械吻合。胸中、下段食管癌按照《食管癌根治术胸部淋巴结清扫中国专家共识（版）》［6］完成包括双侧喉返神经旁淋巴结在内的胸腹两野淋巴结清扫。胸上段食管癌或术前颈部超声提示有肿大淋巴结者加行颈部淋巴结清扫。4.胸部操作流程：（1）自奇静脉弓下方水平开始，紧贴胸主动脉和奇静脉下缘游离，打开纵隔胸膜，注意勿损伤胸导管，整体切除食管及其周围的淋巴结和脂肪组织，以充分显露左侧纵隔胸膜、胸主动脉下缘为解剖标志。完成食管后界游离后，随即转向食管前界，从食管胃结合部开始，自下向上松解食管前界，以充分显露食管心包面为解剖标志（图3A）。（2）隆突下淋巴结清扫力求整块切除，先松解右总支气管和隆突下区域，再以钝性分离和能量机械相结合的方法分离出淋巴结和左总支气管之间的间隙，隆突下淋巴结随食管一起整体游离完毕，此过程中应注意尽量保留双侧支气管动脉和迷走神经肺支（图3B）。（3）自奇静脉弓上方开始，沿右侧迷走神经干后向上打开纵隔胸膜，充分显露右侧锁骨下动脉，完成右侧喉返神经旁淋巴结清扫。（4）打开气管左界和食管之间的间隙，将左侧气管食管沟内的脂肪组织和淋巴结一并翻转到左侧喉返神经上方予以整块切除，完成左侧喉返神经旁淋巴结清扫。（5）采用腔镜下切割闭合器在奇静脉弓上方离断食管，自奇静脉弓下牵拉出食管并向下翻转，完成全系膜食管切除。（6）纵隔引流管放置于后纵隔食管床并穿过奇静脉弓上至胸廓出口。根据消化道重建径路（食管床或胸骨后）决定是否在胸腔内连接已离断的食管。图3　全俯卧位微创食管切除术中照片：3A示全系膜食管切除解剖标志的界定；3B示保留的支气管动脉三、随访方法患者术后1、3、6个月及此后每半年通过门诊严格进行随访，随访项目包括进食情况问诊、血液肿瘤学标志物、颈部超声、胸腹部CT增强扫描及食管镜检查。随访截至年2月。四、统计学方法采用SPSS22.0统计学软件对数据进行描述。定量资料以M（QR）表示，分类资料以频数和百分比表示。

结果

一、手术相关参数全组患者均顺利完成全俯卧位胸腔镜操作，无中转开胸。经食管床完成胃代食管消化道重建19例，经胸骨后径路11例。手术总时间为（）min（范围：~min），胸部和腹部操作时间分别为92（46）min（范围：72~min）和32（14）min（范围：20~48min），术中出血量（）ml（范围：~ml）。R0切除率93.3%（28/30），R1和R2切除各1例，环周切缘阴性比例96.7%（29/30）。淋巴结清扫总数为21.5（7.2）枚（范围：16.0~28.0枚），其中胸部淋巴结12.0（6.5）枚（范围：9.0~18.0枚），左侧喉返神经旁淋巴结2.0（1.5）枚（范围：1.0~5.0枚），右侧喉返神经旁淋巴结1.0（1.0）枚（范围：1.0~3.0枚）。术后病理学检查结果示pT0、pT1、pT2、pT3和pT4期患者分别为2、6、7、14和1例，pN0、pN1、pN2和pN3期患者分别为17、9、3和1例。二、术后并发症全组无围手术期死亡，总体并发症发生率为43.3%（13/30）。吻合口瘘发生率为10.0%（3/30），喉返神经麻痹发生率为26.7%（8/30），呼吸系统并发症发生率为6.7%（2/30），其中1例患者因手术后当天喉头水肿呼吸困难，再次行气管插管呼吸机辅助通气2d后症状消失顺利拔管；术后心律失常发生率为6.7%（2/30）；1例患者因术后乳糜胸保守治疗无效后行二次手术，胸腔镜下结扎胸导管后康复出院。术后住院时间10（9）d（范围：5~42d）。截至年2月，全组患者中位随访5.2个月（范围：3.5~6.8个月），未出现复发转移。

讨论

MIE能够获得与开放食管切除术相当的肿瘤学控制效果，同时可以明显降低术后心肺并发症发生率［7,8］。随着胸腔镜微创食管切除术日趋成熟，MIE成为越来越多医疗中心外科治疗食管癌的首选术式。目前，国内MIE胸部操作大多采用侧俯卧位完成，取得了很好的外科治疗效果。日本食管癌病理类型与中国基本一致，都以鳞状细胞癌为主，该国食管外科同道则普遍采用全俯卧位完成肿瘤切除。其原因是全俯卧位能够大大增加后纵隔食管及其周围组织区域的显露，有利于完成全系膜食管切除，从而提高肿瘤的局部控制效果，减少术后区域复发转移［9］。我们回顾性分析了同一手术组连续性30例全俯卧位MIE患者的临床数据，初步证实了该术式安全可行、短期疗效满意。本组患者均顺利接受了全俯卧位MIE，无中转开胸，术中出血量和手术时间与之前侧俯卧位MIE相比无明显增加。全组无围手术期死亡，术后总体并发症发生率为43.3%，吻合口瘘发生率为10.0%，喉返神经麻痹发生率为26.7%。多项研究结果显示，全俯卧位MIE相对于侧俯卧位MIE，能够降低术后肺部并发症发生率［10,11,12］。本组资料显示，术后呼吸系统并发症发生率为6.7%，也处于相关文献报道的较低范围内。依据围手术期并发症参数分析，全俯卧位MIE安全可行。从肿瘤学质控角度看，R0切除率为93.3%，总体淋巴结清扫数量和胸部淋巴结清扫数量分别为21.5枚和12.0枚，原发肿瘤根治性切除率和淋巴结清扫均较满意。全俯卧位MIE和侧俯卧位MIE相比较，其突出优势在于：（1）全俯卧位下，单腔阻塞管阻塞后，肺叶因重力作用自然下垂，后纵隔术野显露更好；（2）术中无需助手抓持按压肺组织来增加暴露，有助于减少肺挫伤，进而减少术后肺部并发症；（3）克服了传统侧俯卧位因脊柱和胸主动脉遮挡，胸主动脉后方解剖区域无法显露的缺点，便于完整清扫该区域的食管旁淋巴结（站、站）和胸主动脉前方淋巴结（aoA站）；术者可紧贴胸主动脉下缘外膜，充分显露左侧纵隔胸膜，更好地完成全系膜食管切除（本组患者术后病理常规进行环周切缘评测，阴性率为96.7%）；（4）术者坐位操作，胸部操作孔位于术者肘部水平，更符合人体工程学。此外，我们根据自身操作经验，建立了全俯卧位MIE胸部操作标准化流程，并对功能性食管癌切除关键技术要素包括支气管动脉和迷走神经肺支的保留进行优化。全俯卧MIE位操作中一个不可回避的问题是如何应对术中出血。侧俯卧位在必要时可随时通过摇床改变体位直接开胸止血，部分医师可能担心全俯卧位无此便利条件。根据术者的经验，首先，胸腔镜MIE术中出血概率极低且大多可在腔镜下止血；第二，手术的首要目标是患者安全，其次为肿瘤根治性切除和微创，应在准确评估术前临床分期的基础上决定是否选择腔镜手术。我们推荐，对于边界可切除肿瘤（无法准确区分cT4a和cT4b期）和很有可能中转开胸的病例，优先选择侧俯卧位完成手术。综上所述，全俯卧位MIE在传统侧俯卧位MIE基础上进一步优化了胸腔镜操作流程，安全可行且短期疗效满意。全俯卧位MIE在全系膜食管切除方面优势明显，有提高肿瘤局部控制，减少术后局域性复发转移的潜在优势，但能否转化为远期生存优势，尚需严格的随机对照研究。

参考文献

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[1]CuschieriA.Thoracoscopicsubtotaloesophagectomy[J].EndoscSurgAlliedTechnol,,2(1):21-25.

[2]PalaniveluC,PrakashA,SenthilkumarR,etal.Minimallyinvasiveesophagectomy:thoracoscopicmobilizationoftheesophagusandmediastinallymphadenectomyinproneposition--experienceofpatients[J].JAmCollSurg,,(1):7-16.DOI:10./j.jamcollsurg..03..

[3]谭黎杰,王群,冯明祥,等.一种新的食管切除法——俯卧位胸腔镜食管切除术(附8例报告)[J].中国临床医学,9,16(5):-.DOI:10./j.issn.8-.9.05..

[4]YatabeT,KitagawaH,YamashitaK,etal.Comparisonoftheperioperativeout